Intakeformulier

Wat fijn dat je de weg naar plantmedicijn hebt gevonden.

In dit formulier vraag ik je naar informatie over bekende medische aandoeningen en/of het gebruik van medicijnen (indien van toepassing). Dit formulier is zeer beperkt en de overige vragen/ intenties zal Janina met je bespreken tijdens het intakegesprek. Ik vraag je wel om de vragen naar waarheid en zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Uiteraard ga ik vertrouwelijk om met de gedeelde informatie.

Naam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoon

E-mailadres

Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, welke?

Heb je last van psychische problemen? Zo ja, welke?

Heb je last van een hoge bloeddruk of heb je hartkwalen? Heb je last van een hoge bloeddruk of heb je hartkwalen? Ja, hoge bloeddruk Ja, hartkwalen Ja, hoge bloeddruk en hartkwalen Nee

Gebruik je drugs of alcohol? Zo ja, hoe vaak?

Ben je bekend met spiritueel en/of therapeutisch werk? Zo ja, kun je daar iets over vertellen?

Wat zou je willen helen tijdens de ceremonie?

Dit zijn de belangrijkste vragen om vooraf ingevuld te hebben.

Vooraf hebben we een telefonisch intakegesprek welke ongeveer drie kwartier duurt. In dit gesprek doorloop ik samen met jou je belangrijkste levensthema’s en bespreken we je intenties voor jouw ceremonie.