Intakeformulier Voor- en achternaam Voorkeursdatum ceremonie Geboortedatum Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Waarom wil je deelnemen aan een ceremonie? Welke inzichten of genezing zoek je? Wat heb je al gedaan aan persoonlijke ontwikkeling, spiritualiteit en bewustzijn? Gebruik je wel eens drugs en/of alcohol? Zo ja, hoeveel en met welke regelmaat? Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding? Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding? Ja Nee Heb je lichamelijke klachten en/of aandoeningen? Heb je lichamelijke klachten en/of aandoeningen? Ja Nee Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, welke? Gebruik je supplementen, zo ja welke? Heb je last van een van de volgende aandoeningen: Heb je last van een van de volgende aandoeningen: Nierziekten of aandoeningen aan de bijnieren Ziektes aan de lever/leveraandoeningen Diabetes mellitus Epilepsie en/of (ernstige) neurologische aandoeningen Hart- en vaatziekten. Ook graag vermelden als dit in de familie voorkomt. Hoge bloeddruk (hypertensie) of hele lage bloeddruk (hypotensie) Te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie) Afwijkende bloedcellen Kanker Niet van toepassing Ben jij zelf bekend met, of komt een van de volgende psychische aandoeningen voor in de familie: Ben jij zelf bekend met, of komt een van de volgende psychische aandoeningen voor in de familie: Schizofrenie Bipolaire stoornis Borderline Psychose Angststoornis Niet van toepassing Heb je gebeurtenissen meegemaakt die van grote invloed zijn geweest op je leven? Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard die belangrijk zouden kunnen zijn? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of voedingsmiddelen? verzenden
